Medicina Basata sulle Evidenze

Linee guida, percorsi, processi,

procedure, protocolli

Questo mese voglio proporre all'attenzione dei lettori un altro breve articolo tratto da Gimbenews, giornale informatico del Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze, che consente di chiarire agli “addetti ai lavori” ed ai “non addetti a lavori” termini dal significato diverso che spesso vengono utilizzati in medicina come sinonimi, ostacolando la condivisione di un linguaggio comune ed esponendo i professionisti a potenziali rischi medico-legali. 

1. Linee Guida

Secondo la definizione dell'Institute of Medicine le linee guida sono “raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti (e manager) nel decidere le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche”. Negli ultimi 10 anni, la qualità delle linee guida prodotte da agenzie governative e da società scientifiche è progressivamente migliorata in tutte le dimensioni previste dallo strumento AGREE: obiettivi, coinvolgimento delle parti in causa, rigore metodologico, chiarezza, applicabilità, indipendenza editoriale. Anche per tale ragione, un'azienda sanitaria non ha la mission di produrre linee guida - progetto utopistico per risorse, competenze e tempo - ma quella di implementare e verificare l'impatto dei percorsi assistenziali, previa ricerca, valutazione critica, selezione di una linea guida di riferimento e suo adattamento locale. 

2. Percorso Assistenziale

Sinonimi: percorso (o profilo) di cura, percorso diagnostico-terapeutico, percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale.

Costituisce lo strumento finalizzato all'implementazione delle linee guida e risulta dall'integrazione di due componenti: le raccomandazioni cliniche della linea guida di riferimento e gli elementi di contesto locale in grado di condizionarne l'applicazione. Infatti, in ciascuna realtà assistenziale esistono ostacoli di varia natura (strutturali, tecnologici, organizzativi, professionali, socio-culturali, geografico-ambientali, normativi) che impediscono l'applicazione di una o più raccomandazioni delle linee guida. Pertanto, nella fase di adattamento della linea guida, previa analisi del contesto locale e identificazione degli ostacoli, i professionisti devono verificare con la direzione aziendale la possibilità di rimuoverli. Se questo non è possibile, la specifica raccomandazione deve essere modificata nel percorso assistenziale, per non aumentare il rischio clinico dei pazienti e quello medico-legale di professionisti e organizzazione sanitaria. 

3. Processo

Rappresenta l'unità elementare del percorso assistenziale, costituito da diversi processi assistenziali che, in relazione al numero di strutture e professionisti coinvolti, possono essere molto semplici o estremamente complessi.

In ciascun percorso assistenziale, dopo aver definito il punto di ingresso (IN) e il punto di uscita (OUT) del paziente, è necessario identificare le varie fasi del processo. In altri termini, bisogna sempre considerare non solo gli aspetti clinici ma anche quelli organizzativi, condizionati da numerose variabili che caratterizzano le diverse realtà assistenziali. Pertanto se le linee guida raccomandano quali interventi sanitari (what) dovrebbero essere prescritti a specifiche categorie di pazienti, un percorso assistenziale deve definire per ciascuna fase del processo assistenziale:

• Who: i professionisti responsabili;
• Where: i diversi setting in cui viene erogato;
• When: le tempistiche cliniche e organizzative;
• How: la descrizione delle procedure operative.

Le singole fasi del processo vengono considerate appropriate o inappropriate, in relazione al grado di aderenza alle raccomandazioni cliniche delle linee guida: il tasso di appropriatezza degli interventi sanitari viene misurato attraverso gli indicatori di processo. 

4. Procedura

Sinonimo: istruzione operativa.

Definisce la sequenza di azioni tecnico-operative eseguite dal professionista e rappresenta l'unità elementare del processo assistenziale, nel quale vengono erogate un numero variabile di procedure. In un percorso assistenziale le procedure possono essere molto semplici (es. radiografia del torace) o particolarmente complesse (es. biopsia chirurgica). In genere, la complessità della procedura è direttamente correlata all'incremento del rischio clinico per i pazienti. Le conformità delle singole procedure dovrebbe essere definita dagli standard di competence professionale, che rappresentano il “buco nero” della qualità assistenziale. 

5. Protocollo

Può identificare un percorso assistenziale, un processo, una procedura. Nell'interpretazione giuridica, il contenuto di un protocollo è vincolante per i professionisti; in altre parole, se le linee guida forniscono raccomandazioni cliniche, flessibili per definizione, il termine protocollo implica, senza precisarlo, che deve essere applicato a tutti i pazienti, esponendo il professionista e l'organizzazione a potenziali rischi medico-legali se questo non avviene. Pertanto il termine protocollo dovrebbe essere utilizzato solo se condiviso l'obbligo di applicarne i contenuti a tutti i pazienti (target 100%).   

 

Massimo Girotto