Il servizio continuità cure ospedaliere

L'aumento delle malattie croniche come l'ictus, la demenza, le fratture di femore, lo scompenso cardiaco, ecc., che inevitabilmente accompagna l'invecchiamento della popolazione, comporta una crescente domanda di assistenza continuativa e la necessità di approfondire le conoscenze correnti sulla frequenza e distribuzione di queste condizioni, al fine di pianificare interventi di trattamento e di controllo. Queste malattie sono responsabili di disabilità ingravescente che condiziona la qualità di vita di chi ne è colpito e determinano ripercussioni sotto vari profili, da quello economico ed organizzativo, a quello familiare e della società più in generale.

A decorrere da novembre 2003, presso l'Ospedale di Padova, è attivo il Servizio per la Continuità delle Cure (Se.C.C.) che vede la collaborazione, e dunque l'integrazione, del personale sanitario operante presso l'ospedale e di quello pertinente ai Distretti Socio-sanitari dell'Azienda ULSS 16. La finalità principale di questo servizio, rivolto principalmente alla popolazione anziana (ma non solo), è quella di attivare tutte le risorse scelte presenti sia all'interno dell'ospedale e sia sul territorio, quando la fase acuta di una patologia si sia conclusa. Il SeCC non assolve compiti assistenziali (ma agevola le scelte dei clinici) e non si sostituisce alle strutture territoriali, ma ne favorisce l'approccio, identificando un piano di interventi socio-sanitari, che garantiscano la tempestività della dimissione e la continuità dell'assistenza, attraverso un lavoro d'integrazione con altre Unità Operative preposte alla gestione delle patologie dopo il superamento della fase acuta e con i servizi territoriali. Il paziente fragile, cui esso si rivolge, è un soggetto estremamente vulnerabile, ad altissimo rischio di andare incontro a tutta una serie di eventi sfavorevoli, come cadute, traumi, malattie acute, ri-ospedalizzazione, disabilità, non autosufficienza, istituzionalizzazione e morte.

Il SeCC afferisce direttamente alla Direzione Sanitaria delle due Aziende (Azienda Ospedaliera e Azienda ULSS 16) e coinvolge varie figure professionali tra cui un medico della Direzione Ospedaliera, che svolge funzioni di coordinamento, personale infermieristico ed assistenti sociali. Inoltre, a seconda delle necessità, sono coinvolti, l'Ufficio Relazioni con il Pubblico, il Servizio Sociale Ospedaliero, i volontari dell'Assistenza, ecc. Tramite apposito modulo per via informatica (o via fax) il Servizio viene contattato direttamente dai medici dei reparti per acuti entro i primi tre giorni dal ricovero. Le infermiere e le assistenti sociali del SeCC prendono visione della segnalazione e, dopo aver preso contatti con i distretti socio-sanitari per evitare doppie segnalazioni, casi a loro già noti e per decidere se valutare il caso congiuntamente, fanno la prima visita presso il reparto di degenza entro 24-48 ore dalla segnalazione. Viene fatta una valutazione del paziente, durante la quale si ha un colloquio con i familiari o una persona di riferimento, con il medico e il capo sala del reparto per la stima della prognosi e la scelta del percorso più appropriato. I documenti utilizzati sono: Scheda di Valutazione Multidimensionale (SVAMA), Scheda Problemi di salute/Bisogni assistenziali, Scheda di accertamento dei problemi assistenziali presenti. Tutta la documentazione viene inviata al distretto di appartenenza del paziente, poi si procede a stabilire il percorso assistenziale più idoneo per la continuità delle cure tra le seguenti soluzioni:

Pianificazione della dimissione e nel caso sia necessaria la “dimissione protetta”, si stabiliscono i contatti con i Distretti, i Medici di Medicina Generale, le Residenze Sanitarie Assisitite; le Case di Riposo, ecc.;
Unità Operative di Lungodegenza dell'Azienda ULSS 16 - sono riservate a quei pazienti che, superata la fase acuta del ricovero, data la riduzione delle condizioni di autosufficienza psicofisica, necessitano di un'ulteriore permanenza in ambiente ospedaliero, finalizzata al raggiungimento della ripresa funzionale e quindi della maggior autonomia possibile, attraverso interventi diretti non solo alla malattia, ma anche alla persona nel suo complesso;
Unità Operative di Riabilitazione (Servizio di Riabilitazione presso l'Edificio Ortopedia, Centro di Riabilitazione di Conselve, U.O. Medicina Fisica e Riabilitazione presso l'Ospedale S.Antonio);
Struttura Intermedia è una struttura di ricovero e di assistenza del Distretto Socio-sanitario n. 1 dell'ULSS 16, ubicata a Padova presso l'Opera Immacolata Concezione al quartiere Mandria, che si propone di migliorare la continuità dell'assistenza tra ospedale e territorio; di facilitare le dimissioni ospedaliere; di evitare o ritardare gli ingressi definitivi delle persone anziane nelle strutture residenziali; di consentire, se l'ingresso in struttura residenziale si rendesse inevitabile, una più rapida organizzazione di tale accoglimento;
Hospice è una struttura residenziale, ubicata a Padova presso l'Opera Immacolata Concezione al quartiere Mandria, dove vengono ricoverati pazienti in fase terminale per cure palliative e terapia del dolore.

Massimo Girotto