Il registro operatorio

E' un documento costituito dall’insieme numerato e progressivo dei singoli verbali degli atti operatori che costituiscono parte integrante della cartella clinica, nella quale deve sempre essere compresa una copia completa del verbale operatorio, qualunque siano le modalità di tenuta del registro.

La tenuta del registro operatorio è obbligatoria e al pari della cartella clinica è qualificata come atto pubblico.

I requisiti sostanziali del registro operatorio sono: la veridicità, la completezza e la chiarezza. Per quanto riguarda la veridicità è indispensabile adottare idonei accorgimenti nel caso in cui si debba procedere a correzioni di errori materiali: se l’errore materiale è commesso al momento della stesura di un verbale cartaceo è possibile coprire con un tratto di penna la parola che si intende eliminare che deve comunque restare leggibile; se si vuole procedere nella correzione in epoca successiva è necessario porre un’annotazione che dia esplicitamente atto del pregresso errore con elementi che riferiscano la data e l’autore della correzione.

I requisiti formali del registro operatorio, previsti dalla norma e che obbligatoriamente debbono essere presenti nel verbale, sono i seguenti:

Elementi identificativi fondamentali del paziente;
Indicazioni di data, ora inizio, ora fine dell’atto operatorio (incisione e sutura);
Indicazione del nome del primo operatore e quanti hanno partecipato direttamente all’intervento (comprensivi del personale infermieristico);
Diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita (nel caso di registro informatico codifica ICD-9-CM della procedura eseguita);
Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta;
Descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata;
Sottoscrizione da parte del primo operatore;
È importante che a tali requisiti, si aggiungano, elementi che identifichino la piastra operatoria e la sala operatoria utilizzata, la modalità di intervento se urgente o in elezione.

Il registro operatorio deve essere identificato con un numero progressivo (per garantire l’immediata identificazione del registro e la verifica che tutti i registri in sequenza siano presenti).

Sul registro deve essere riportato, all’inizio o alla fine, il numero totale di verbali di cui lo stesso si compone attestata dalla firma del Direttore dell’Unità Operativa di pertinenza. I registri operatori, in sequenza numerata, debbono essere conservati illimitatamente nel tempo.

Si devono tenere registri operatori distinti per ciascuna Unità Operativa e questi devono essere separati per interventi effettuati in regime di ricovero ordinario, di day hospital/day surgery ed ambulatoriale.

I verbali operatori che compongono il singolo registro debbono essere numerati con numerazione progressiva.

Deve essere compilato un verbale operatorio per ogni intervento chirurgico effettuato (inteso come paziente operato). Deve essere registrata nel registro operatorio ogni attività svolta in sala operatoria, anche se non riconducibile “sensu strictu” ad atto operatorio.

In materia di responsabilità relativamente alla formulazione e conservazione del registro operatorio si fa rilevare che:

Il primo operatore, che deve obbligatoriamente firmare il verbale di intervento, è responsabile della veridicità di quanto scritto nell’atto e della modalità diretta della compilazione dello stesso. Il verbale deve essere firmato quale primo operatore da un medico strutturato, anche nel caso vi sia un medico consulente esterno autorizzato a partecipare all’intervento. Il consulente risulterà nel verbale operatorio come componente dell’équipe chirurgica. Nei casi in cui il primo operatore sia un medico in formazione specialistica, secondo quanto previsto dagli Ordinamenti didattici delle Scuole di specializzazione di area sanitaria, dovrà comunque risultare con la dicitura di primo operatore anche il nominativo del medico strutturato che funge da “tutor”. In tal caso dunque risulteranno due nominativi alla voce primo operatore e per ciascuno di essi sarà indicato rispettivamente “medico in formazione” e “tutor”. Il verbale operatorio sarà firmato da entrambi i medici “tutor” e “medico in formazione”.
Il Direttore dell’Unità Operativa è direttamente responsabile della corretta compilazione, della tenuta e della conservazione del registro operatorio. E’ necessario quindi che: vigili affinché i verbali operatori vengano correttamente e completamente compilati; verifichi che la copia del verbale sia sempre inserita nella cartella clinica del paziente e non rimanga nel registro; impartisca disposizione sulle modalità di custodia, mantenendo il documento in armadi o locali chiusi a chiave con accesso controllato (la responsabilità sulla conservazione del registro operatorio cessa quando lo stesso viene consegnato agli archivi centrali); validi la casistica operatoria dei propri Collaboratori, sia per quanto si riferisce all’esecuzione degli interventi come primo operatore o operatore collaboratore;
Il Direttore Medico di Ospedale è responsabile della conservazione della documentazione una volta consegnata all’archivio centrale dell’ospedale.