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La cartella clinica
La cartella clinica è un insieme di documenti nei quali viene registrato dai medici e dagli infermieri un complesso di informazioni (anagrafiche sanitarie, sociali, ambientali, giuridiche) concernenti un determinato paziente durante un ricovero ordinario/day hospital allo scopo di poterne rilevare ciò che lo riguarda in senso diagnostico-terapeutico anche in tempi successivi, al fine di predisporre gli opportuni interventi medici e poterne anche usufruire per le varie indagini di natura scientifica, statistica, medico-legale e per l'insegnamento.
La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo corso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate.
Un ritardo nella compilazione, oppure la mancata compilazione, può configuarsi per il medico ospedaliero come un'omissione di atti d'ufficio, mentre una sua compilazione non veritiera come falso ideologico e una sua correzione postuma come un falso materiale.
L'illegittima divulgazione del contenuto della cartella clinica può condurre a conseguenze di ordine penale per la violazione del segreto professionale o di quello d'ufficio e censure a carico del proprio ordine o collegio professionale. Lo studente frequentatore e il medico tirocinante, in quanto non strutturati, sono tenuti al segreto professionale e non a quello d'ufficio.
Le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno conservate illimitatamente, poichè rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico sanitario.
Compete al Direttore/Primario della Unità Operativa la regolare tenuta delle cartelle cliniche e la loro conservazione sino alla consegna all'archivio centrale, di cui è responsabile la direzione sanitaria dell'ospedale.
Va ricordato come in caso di smarrimento o distruzione o comunque di cattiva gestione delle cartelle cliniche la responsabilità sia imputabile all'amministrazione dell'ospedale in senso civilistico, mentre la persona fisica responsabile direttamente della conservazione può incorrere in responsabilità di natura penale.
Il paziente ha diritto di avere, ogni volta che lo desideri, piena visione e copia della cartella clinica, ma non può farsi consegnare l'originale e portarselo a casa. La copia della cartella clinica può essere rilasciata:
- al diretto interessato;
- a chi esercita la potestà genitoriale, previa autocertificazione del relativo status;
- al tutore di persone interdette o di minori privi di genitori esercenti la potestà, previa autocertificazione del relativo status;
- al curatore di persona inabilitata, previa autocertificazione del relativo status;
- a persona fornita di delega (ivi compreso il medico curante e l'avvocato);
- all'autorità giudiziaria;
- agli enti previdenziali (INAIL, INPS, ecc.);
- agli eredi legittimi con riserva per determinate notizie, previa autocertificazione del relativo status;
- ad altre strutture ospedaliere pubbliche: il rilascio è consentito solo se l'interessato si trovi ricoverato presso la struttura richiedente;
- ai medici a scopo scientifico-statistico, purchè sia mantenuto l'anonimato.
La cartella clinica non può essere rilasciata:
- a terzi se non muniti di delega (compresi il coniuge o i parenti stretti);
- al medico curante senza l'autorizzazione del paziente;
- ai Ministeri e all'autorità di PS (solo le notizie a seguito di precisi quesiti di ordine sanitario).
La richiesta di cartella clinica può essere effettuata al Servizio Cartelle Cliniche dell'ospedale dal diretto interessato o da un proprio incaricato che può essere delegato a richiedere e a ritirare copia della cartella clinica, l'incaricato deve essere munito di un documento di identità in originale dell'interessato e di un proprio documento d'identità.
La richiesta può essere fatta dall'interessato anche via fax, trasmettendo insieme alla richiesta copia di un documento d'identità. La cartella può essere ritirata allo sportello del Servizio Cartelle Cliniche dell'ospedale oppure può essere inviata tramite servizio postale (con pagamento in contrassegno) all'indirizzo indicato dall'interessato.
Per ottenere copia della cartella clinica il richiedente è tenuto al pagamento di una tariffa fissata dall'Amministrazione dell'Azienda Sanitaria più eventuali spese postali.
